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Medicaid niega cobertura, los pacientes sufren y las empresas ganan


Chad Terhune | California Healthline | 1/11/2019, 3:17 p.m.
Medicaid niega cobertura, los pacientes sufren y las empresas ganan
Marcela Villa dijo que su supervisor la presionaba para que negara los reclamos de servicios médicos. "Si se trataba de un caso de alto costo, intentaban negarlo", dijo. "No puedes negar algo solo porque va a costar $20,000". | Heidi de Marco/KHN

Luego SynerMed cerró bruscamente y algunos de sus pacientes fueron trasladaron a grupos médicos de Agilon.

¿Escatimando en servicios?

Casi tres cuartas partes de los 73 millones de beneficiarios de Medicaid ahora reciben atención médica administrada, un sistema por el cual los estados les pagan a las aseguradoras montos mensuales fijos para que se cubran la gama de necesidades médicas que cada afiliado necesita.

Bajo este sistema, mantener a los pacientes lo más saludables posible es una forma de ganar dinero. Otra es negar o escatimar en servicios.

Cada vez más, los planes de Medicaid subcontratan para el trabajo de administrar la salud y el tratamiento médico de los pacientes a empresas como Agilon, pasando una parte del dinero del gobierno, junto con el riesgo financiero que representa un presupuesto fijo.

Estas empresas pueden ser poderosos guardianes. Dirigen grupos de médicos, tienen la responsabilidad de formar redes de profesionales de salud y juzgan si una solicitud de atención es necesaria.

Agilon es un jugador importante en California, que está haciendo negocios con aseguradoras como Molina Healthcare y Blue Shield of California, y ahora se está expandiendo en otros estados como Texas y Ohio.

Entre algunas de las negaciones que figuran en las denuncias: transfusiones para un paciente con anemia, lo que provocó que la persona fuera hospitalizada, y la rehabilitación cardíaca a un paciente que se estaba recuperando de un ataque cardíaco.

En última instancia, la investigación interna de Agilon encontró que la atención al paciente puede haber sido negada 439 veces desde 2014, sin la revisión de los registros médicos por parte de un doctor, una posible violación de la ley estatal. Según la ley de California, solo un médico o profesional de la salud con licencia que sea "competente para evaluar los problemas clínicos específicos involucrados" puede determinar la necesidad médica.

El informe de junio también encontró que, en 2014, Villa ayudó a alterar 20 archivos a pedido de un supervisor para que su empleador pudiera pasar la auditoría de una aseguradora.

“Un gerente me dijo que lo hiciera", dijo Villa en una entrevista. "Fueron tan firmes que todo pareció perfecto para los auditores".

Unos días después que los abogados de la compañía hicieran el descubrimiento, Agilon envió a Villa a su casa con licencia paga, dijo la enfermera. Agregó que cuando regresó a trabajar en agosto, descubrió que había sido reemplazada como enfermera de negaciones, y poco después fue despedida.

Mientras tanto, en los últimos meses, Agilon ha modificado sus relaciones con algunas aseguradoras y ha ganado nuevos contratos de Medicaid.

Los defensores de los consumidores temen que las preocupaciones que rodean a Agilon y SynerMed señalen un problema mucho mayor en la creciente industria de atención médica administrada de Medicaid.

"Estas entidades privadas reciben muy poca supervisión", dijo Linda Nguy, defensora de políticas del Western Center on Law & Poverty en Sacramento, "y se está haciendo un verdadero daño a los pacientes".