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Medicaid niega cobertura, los pacientes sufren y las empresas ganan

Marcela Villa dijo que su supervisor la presionaba para que negara los reclamos de servicios médicos. "Si se trataba de un caso de alto costo, intentaban negarlo", dijo. "No puedes negar algo solo porque va a costar $20,000".

Marcela Villa dijo que su supervisor la presionaba para que negara los reclamos de servicios médicos. "Si se trataba de un caso de alto costo, intentaban negarlo", dijo. "No puedes negar algo solo porque va a costar $20,000".

Marcela Villa no es un nombre conocido en la atención médica, pero desempeñó un papel crucial en las vidas de miles de pacientes de Medicaid en California. Su título oficial: enfermera de negaciones.

Cada semana, decenas de solicitudes de tratamiento llegaban al escritorio de Villa después de rechazos preliminares. Su trabajo, con la asistencia de un director médico de medio tiempo, era determinar de manera concluyente si la atención que se reclamaba, desde visitas al médico hasta el tratamiento del cáncer, debería estar cubierta por el programa de salud federal, gerenciado por los estados, para las personas de bajos ingresos.

Villa contó que estaba inundada de solicitudes, y que se sentía presionada a dar la negativa final. "Si se trataba de un caso de alto costo, intentaban negarlo", dijo. "No puedes negar algo solo porque va a costar $20,000".

Villa, de 32 años, no trabajaba para el gobierno. Ni siquiera para una aseguradora contratista del gobierno. Era empleada de una empresa que ahora se llama Agilon Health, propiedad de una firma de capital privado, que es parte de la legión de subcontratistas privados que buscan sacar provecho de los pacientes de Medicaid.

El programa de Medicaid de California, conocido como Medi-Cal, ha determinado que la compañía de Long Beach, a la que se le pagaba por coordinar la atención de unos 400,000 pacientes, negó o retrasó la atención de al menos 1,400 de ellos, confirmaron funcionarios estatales. El Departamento de Atención Médica Administrada del estado sigue investigando.

Los hallazgos del estado, junto con documentos internos de la compañía y una denuncia obtenida por Kaiser Health News, arrojan luz sobre los peligros potenciales de la atención externa para las personas pobres. Para empezar, la supervisión gubernamental, que no es rigurosa, se desvanece a medida que el dinero de los contribuyentes se filtra a través de capas de compañías ansiosas por aprovechar el crecimiento sustancial de Medicaid en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Oficiales de Medicaid dicen que tienen autoridad solo sobre los planes de salud, no sobre sus subcontratistas.

En una entrevista, Ron Kuerbitz, presidente ejecutivo de Agilon, reconoció que algunos pacientes experimentaron modestos retrasos en la atención, pero cuestionó que cualquiera haya sufrido negaciones injustificadas. Señaló que una investigación interna realizada por la compañía no encontró pruebas de denegaciones "sistémicas" y que la mayoría de los problemas eran de antes que Agilon se hiciera cargo de la firma que operaba previamente, Primary Provider Management Co., en 2016.

"Hicimos lo correcto cuando se identificó", dijo Kuerbitz sobre los problemas. "Lo revelamos, lo investigamos y seguimos un camino para remediarlo".

Estas preocupaciones no se plantean solo en una compañía aislada. El año pasado, Kaiser Health News informó sobre irregularidades similares en SynerMed, un subcontratista de Medicaid que coordinó la atención de aproximadamente 650,000 pacientes en California.

En respuesta a una denuncia, el programa estatal de Medicaid dijo que había encontrado "deficiencias generalizadas" en SynerMed que pusieron a los pacientes en "peligro inminente de no recibir servicios de atención médica médicamente necesarios". Los empleados de la compañía habían falsificado documentos durante años para encubrir denegaciones inapropiadas de atención médica, según funcionarios estatales.

Luego SynerMed cerró bruscamente y algunos de sus pacientes fueron trasladaron a grupos médicos de Agilon.

¿Escatimando en servicios?

Casi tres cuartas partes de los 73 millones de beneficiarios de Medicaid ahora reciben atención médica administrada, un sistema por el cual los estados les pagan a las aseguradoras montos mensuales fijos para que se cubran la gama de necesidades médicas que cada afiliado necesita.

Bajo este sistema, mantener a los pacientes lo más saludables posible es una forma de ganar dinero. Otra es negar o escatimar en servicios.

Cada vez más, los planes de Medicaid subcontratan para el trabajo de administrar la salud y el tratamiento médico de los pacientes a empresas como Agilon, pasando una parte del dinero del gobierno, junto con el riesgo financiero que representa un presupuesto fijo.

Estas empresas pueden ser poderosos guardianes. Dirigen grupos de médicos, tienen la responsabilidad de formar redes de profesionales de salud y juzgan si una solicitud de atención es necesaria.

Agilon es un jugador importante en California, que está haciendo negocios con aseguradoras como Molina Healthcare y Blue Shield of California, y ahora se está expandiendo en otros estados como Texas y Ohio.

Entre algunas de las negaciones que figuran en las denuncias: transfusiones para un paciente con anemia, lo que provocó que la persona fuera hospitalizada, y la rehabilitación cardíaca a un paciente que se estaba recuperando de un ataque cardíaco.

En última instancia, la investigación interna de Agilon encontró que la atención al paciente puede haber sido negada 439 veces desde 2014, sin la revisión de los registros médicos por parte de un doctor, una posible violación de la ley estatal. Según la ley de California, solo un médico o profesional de la salud con licencia que sea "competente para evaluar los problemas clínicos específicos involucrados" puede determinar la necesidad médica.

El informe de junio también encontró que, en 2014, Villa ayudó a alterar 20 archivos a pedido de un supervisor para que su empleador pudiera pasar la auditoría de una aseguradora.

“Un gerente me dijo que lo hiciera", dijo Villa en una entrevista. "Fueron tan firmes que todo pareció perfecto para los auditores".

Unos días después que los abogados de la compañía hicieran el descubrimiento, Agilon envió a Villa a su casa con licencia paga, dijo la enfermera. Agregó que cuando regresó a trabajar en agosto, descubrió que había sido reemplazada como enfermera de negaciones, y poco después fue despedida.

Mientras tanto, en los últimos meses, Agilon ha modificado sus relaciones con algunas aseguradoras y ha ganado nuevos contratos de Medicaid.

Los defensores de los consumidores temen que las preocupaciones que rodean a Agilon y SynerMed señalen un problema mucho mayor en la creciente industria de atención médica administrada de Medicaid.

"Estas entidades privadas reciben muy poca supervisión", dijo Linda Nguy, defensora de políticas del Western Center on Law & Poverty en Sacramento, "y se está haciendo un verdadero daño a los pacientes".