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Cuando los medicamentos que deben curar enferman a los pacientes

Alicia Moreno y su hijo Anderson, que ahora tiene 3 años. El pequeño necesita un ventilador portátil para respirar.

Alicia Moreno y su hijo Anderson, que ahora tiene 3 años. El pequeño necesita un ventilador portátil para respirar.

ANN ARBOR, Michigan. — A pesar del intenso sonido del ventilador mecánico, Alicia Moreno se había dormido en una silla junto a la cama de hospital de su hijo, cuando un médico la despertó con malas noticias: el medicamento contra la constipación que el pequeño Anderson, de 1 año, había tomado meses antes estaba contaminado con la bacteria Burkholderia cepacia.

De repente, las crisis de salud que Anderson había estado sufriendo tuvieron sentido desde el punto de vista médico. B. cepacia era la misma bacteria que inexplicablemente había aparecido en el tracto respiratorio del niño, algo que lo dejó temporalmente fuera de la lista de espera para un trasplante de corazón. La misma bacteria resurgió después de su trasplante y se combinó con una enfermedad similar a la gripe que infectó sus pulmones. Desde entonces respira con ventilación asistida.

El medicamento de venta libre que estaba contaminado, llamado docusato sódico, que se da de manera rutinaria a casi todos los pacientes hospitalizados para evitar el estreñimiento, hizo que Anderson sufriera "lesiones graves que pusieron en peligro su vida”. El medicamento se retiró del mercado, pero sólo después que el personal de otro hospital, en Texas, notara un aumento en las infecciones por B. cepacia, lo que dio lugar a una investigación de seis meses que descubrió el fármaco contaminado y su fábrica en Florida.

"Algo que debía ayudarlo, lo lastimó", dijo Alicia Moreno.

Desde comienzos de 2013, las compañías farmacéuticas con sede en Estados Unidos o en el extranjero han retirado del mercado alrededor de 8.000 medicamentos, miles de millones de tabletas, frascos y viales que entran en la cadena de suministro de medicamentos del país y han llegado a manos de pacientes, a hospitales y a las vías intravenosas, según muestra una investigación de Kaiser Health News (KHN). Estos retiros representan una fracción de los medicamentos que se distribuyen cada año. Pero los productos defectuosos contenían de todo: desde bacterias peligrosas y pequeñas partículas de vidrio hasta moho, o mucho, o muy poco, del ingrediente activo del medicamento.

Durante el mismo período, 65 plantas de fabricación de medicamentos retiraron casi 300 productos, menos de 12 meses después de pasar la inspección de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), como fue el caso del ablandador fecal que tomó Anderson, según un análisis de KHN de los avisos de retiros de productos y registros de inspección de la FDA.

Estos retiros incluyeron más de 39,000 frascos del medicamento contra el VIH Atripla que estaban contaminados con "partículas de silicona roja"; casi 37,000 tabletas genéricas de Abilify que eran "súper potentes" y unas 12,000 cajas de Aleve genérico (naproxeno) que en realidad contenían ibuprofeno, según los datos de retiros examinados por KHN.

El medicamento que presuntamente enfermó a Anderson Moreno infectó seriamente a por lo menos 63 personas más en 12 estados, según informes de la FDA y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Se fabricó en una planta de PharmaTech en el condado de Broward, en Florida. Esa misma planta pasó una inspección de la FDA incluso mientras fabricaba productos contaminados con bacterias, reveló una revisión de KHN de los registros de inspección.

PharmaTech no respondió al pedido de comentarios de KHN. Un abogado del fabricante presentó una moción para desestimar la demanda que presentaron los padres de Anderson en abril de 2018, pero no fue concedida. En los expedientes judiciales de seguimiento, PharmaTech ha negado los reclamos en su contra.

Al igual que otros comisionados de la FDA antes que él, Scott Gottlieb ha calificado al programa de supervisión de medicamentos de su agencia como el "estándar de oro" para la seguridad y la eficacia.

Pero John Avellanet, veterano consultor de la industria, quien ha entrenado a inspectores de la FDA, cuestiona la eficacia de estas supervisiones. "Es muy fácil" que a los inspectores se le pasen cosas porque están trabajando con términos y estándares regulatorios confusos y antiguos, aseguró Avellanet.

Resulta casi imposible de determinar la frecuencia con la que las personas se enferman o mueren a causa de medicamentos contaminados. Ninguna agencia gubernamental hace un seguimiento de los casos a menos que estén relacionados con un brote importante en los hospitales. Y las enfermedades repentinas y aparentemente fortuitas en distintos lugares son muy difíciles de relacionar con un remedio contaminado. Esto se debe, en parte, a que los fabricantes de medicamentos no tienen que declarar qué productos se fabrican en determinadas plantas, ya que esto se considera información reservada.

Como consecuencia, alguien que compra medicamentos para un hospital no puede saber de dónde proviene un producto potencialmente peligroso, dijo Erin Fox, que compra medicamentos para los hospitales de University of Utah Health.

"La salud del paciente debe ser lo primero", señaló Fox y agregó que el análisis de KHN indica que "la calidad de nuestros medicamentos probablemente no es la que pensamos", lo que calificó de realidad "aterradora". "Algo tiene que cambiar si esto se repite con tanta frecuencia y tenemos pacientes que reciben productos contaminados".

La FDA no aceptó una entrevista para esta historia, pero respondió a preguntas por escrito.

"Aunque la FDA preferiría que no se distribuyera ningún medicamento que luego tenga que retirarse del mercado, no creemos que un retiro indique un fracaso de los programas de inspección y vigilancia de la FDA", dijo en un correo electrónico Jeremy Kahn, vocero de la agencia. Agregó que es posible que los inspectores "no descubran todas las prácticas que puedan dar lugar a un problema que lleve a un retiro" y que "no todos los retiros son el resultado de una práctica deficiente del fabricante".

La historia de PharmaTech

"¡Aleta de la suerte, aleta de la suerte!", cantaba Alicia Moreno, de 30 años, mientras movía el bracito de su hijo, que ahora tiene 3 años, que se había enredado con el suéter en su ventilador portátil, en el asiento trasero del auto, durante las cuatro horas de viaje que deben hacer para ver a los médicos en Ann Arbor, Michigan. En la película de Disney "Finding Nemo", el padre de Nemo llama a la aleta más pequeña de su hijo la "aleta de la suerte".

Mientras su esposo conduce, Alicia saca una caja de plástico transparente con jeringas y observa el reloj en el tablero del auto. Anderson necesita unas dos docenas de medicamentos diferentes cada 24 horas, y Alicia se los administra a través de un catéter en su vientre a las horas designadas.

No siempre fue así. Anderson parecía saludable hasta su chequeo de los 6 meses en mayo de 2016, contó su madre. En medio del examen, Alicia y su esposo tuvieron que llevarse al bebé a un hospital cercano donde les dijeron que su hijo tenía insuficiencia cardíaca y que necesitaría un trasplante para sobrevivir. Ahí es donde recibió el ablandador fecal contaminado, según alegan sus abogados. El hospital donde Anderson finalmente recibió su trasplante confirmó, por correo electrónico, que Anderson dio positivo para la misma cepa de B. cepacia involucrada en el brote que tuvo su origen en el fármaco contaminado de PharmaTech.

Según la familia, en julio de ese año, Anderson comenzó a tener dificultades para respirar y su temperatura subió a 106 grados. Lo llevaron a la unidad de cuidados intensivos, en donde médicos y enfermeras lo cubrieron de hielo y se apresuraron a encontrar la causa. Sus pruebas resultaron positivas para B. cepacia, una bacteria que se encuentra en el agua sin tratar y que no suele enfermar a las personas sanas. Por eso, dejó de ser elegible para un trasplante, y su condición cardíaca empeoró. Tuvieron que conectar su cuerpo a una máquina por la que pasaba su sangre, para oxigenarla y devolverla a su organismo.

Anderson finalmente recibió un trasplante de corazón en noviembre de 2016, pero cuatro días después que los médicos le cerraron el pecho, la fiebre regresó y el estado de sus pulmones empeoró, por lo que fue necesario una maquinaria más complicada. Las pruebas resultaron positivas para un virus similar al de la gripe y la B. cepacia, según el hospital.

"¿Cómo se infectó?", preguntaron sus padres, desesperados. En ese momento, nadie lo sabía.

Cómo se cuelan los medicamentos contaminados

Se supone que la FDA debe inspeccionar todas las fábricas, nacionales y extranjeras, que producen medicamentos para el mercado estadounidense. Pero una revisión de KHN de miles de documentos de la agencia —registros de inspección, retiros, notificaciones de advertencia y demandas— ofrece información sobre las maneras en que los medicamentos mal fabricados o contaminados llegan a los consumidores: los inspectores no detectan peligros serios. Los fabricantes de medicamentos no cumplen con las normas incluso después que la FDA toma medidas para hacerlas cumplir. Cientos de plantas no han sido inspeccionadas en años.

Por ejemplo, el pasado julio, la FDA anunció el primero de muchos retiros voluntarios del medicamento para la presión arterial Valsartan porque algunas tabletas contenían un cancerígeno llamado N-nitrosodimetilamina (NDMA). Luego encontraron una sustancia similar, N-nitrosodiethylamine (NDEA), en las píldoras del mismo medicamento. En los dos años anteriores, investigadores habían detectado problemas graves en dos fábricas extranjeras dedicadas a la producción de esta medicina.

En 2017, investigadores de la FDA encontraron óxido, pintura descascarada y equipos deteriorados en una planta gestionada por Zhejiang Huahai Pharmaceutical Co. en Zhejiang, China. El personal de la planta no estaba haciendo las pruebas ni las investigaciones adecuadas para detectar "anomalías" en sus medicamentos, y descartaban los resultados problemáticos de las pruebas, dijo la FDA en ese momento.

La FDA inspeccionó la planta en julio de 2018 después de recibir quejas sobre el NDMA de uno de los centros en la cadena de suministro del medicamento. La FDA puso la instalación en alerta de importación a finales de septiembre y emitió una carta de advertencia en noviembre detallando las deficiencias, que incluían "la incapacidad de su unidad de calidad para asegurar que las quejas relacionadas con la calidad fueran investigadas y resueltas".

En una instalación de Hetero Labs, en India, en 2016, inspectores de la FDA encontraron residuos blancos y de varios colores en componentes, algunas de las tabletas eran de tamaños diferentes, y los empleados se dedicaban a destruir documentos por las noches. La FDA emitió una carta de advertencia a la compañía como resultado de la inspección.

Se supone que las plantas que fabrican medicamentos para los consumidores estadounidenses deben ser inspeccionadas con frecuencia, siguiendo un sistema basado en el riesgo. Sin embargo, en la última década, más de 2,500 instalaciones, tanto extranjeras como nacionales, han pasado más de cinco años sin una inspección de la FDA, según un análisis de KHN. La FDA no tiene registros de inspección de la calidad de los medicamentos en la última década para más de 1,200 plantas nacionales y casi 400 plantas extranjeras, excluyendo aquellas que fabrican medicamentos para animales, indica el análisis. Gottlieb declaró en diciembre que espera eliminar el atraso en cuanto a plantas de fabricación de medicamentos no inspeccionadas para finales de septiembre de 2019.

David Gortler, ex funcionario médico de la FDA, dijo que la mayoría de las inspecciones de plantas farmacéuticas consisten en revisar los registros en papel y confiar en que sean reales, en lugar de analizar medicamentos al azar. Añadió que a los inspectores de la FDA no se les reprende, ni siquiera se les informa, si le dieron el visto bueno a una planta que poco después tuvo que ordenar un retiro de medicamentos.

Golpe de suerte resuelve el misterio

El medicamento contaminado que supuestamente enfermó a Anderson Moreno fue uno de los muchos retirados después de pasar una inspección de la FDA. La bacteria se detectó cuando hubo un brote de la enfermedad, y después de muchas investigaciones médicas.

A más de mil millas de la cama de Anderson en Michigan, el personal de la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Texas Children's Hospital en Houston había diagnosticado tres casos de B. cepacia en una semana, en febrero de 2016, según un artículo publicado en 2017 en Infection Control and Hospital Epidemiology. Era extraño, porque el año anterior no había habido ningún caso.

El hospital inició una investigación de meses y para julio había identificado a 24 niños afectados, cuya edad promedio era de menos de 2 años. Los pacientes tenían la misma cepa de la bacteria en la sangre, en las vías respiratorias, la orina o las heces, según el artículo.

Los investigadores reportaron que las muestras coincidían con las bacterias encontradas en el docusato líquido, el medicamento para la constipación.

El hospital alertó a los CDC y a otros funcionarios de salud pública sobre sus hallazgos. Los CDC llegaron a identificar 63 infecciones graves de B. cepacia confirmadas y 45 sospechadas en 12 estados relacionadas con este medicamento.

Una inspección de 36 días de la FDA de PharmaTech en Davie, Florida, que terminó el 9 de agosto de 2016, reveló que la bacteria estaba en el agua utilizada para limpiar equipos y fabricar productos líquidos. Los inspectores de la FDA concluyeron que el germen comenzó a contaminar los medicamentos de la instalación en 2015, y que aún estaba presente en el agua.

Anderson recibió este medicamento en mayo de 2016. Sus padres presentaron una demanda en septiembre de 2017 en la sede de PharmaTech de Broward Country, Florida, contra el fabricante y otros en la cadena de suministro de medicamentos, alegando que la medicina estaba contaminada y que había causado graves daños a su hijo. PharmaTech, que no respondió a las solicitudes de comentarios de KHN, presentó sin éxito una moción de desestimación y ha rechazado todos los cargos en una presentación posterior.

Según los registros federales, los inspectores de la FDA pudieron detectar la contaminación durante su inspección de marzo de 2016, pero la planta de PharmaTech fue aprobada sin citaciones. El director ejecutivo de PharmaTech, Ray Figueroa, aplaudió los resultados de la inspección en un comunicado de prensa, calificándola de "testimonio del compromiso de PharmaTech con una calidad de nivel mundial".

Cómo pueden salir mal las cosas

La FDA ha aplicado miles de medidas coercitivas contra plantas de fabricación de medicamentos a lo largo de los años, citando violaciones de seguridad, enviando cartas de advertencia y bloqueando las importaciones de ciertas plantas extranjeras. En algunos casos, la agencia también puede incautar productos farmacéuticos y así lo ha hecho en 23 ocasiones en la última década. La última incautación de medicamentos fue hace más de dos años, según sus registros.

En una declaración enviada por correo electrónico, el comisionado Gottlieb dijo que la FDA está "tomando nuevas medidas" para identificar los problemas antes de que causen daño, y que la agencia "no es tímida" a la hora de usar sus poderes para mitigar los riesgos.

Pero el sistema puede ser bloqueado o burlado, y las facultades de coerción de la FDA son limitadas. Por ejemplo, no tiene el poder de retirar productos del mercado, y las citaciones no conllevan multas.

Muchos casos salen a la luz sólo cuando un denunciante hace sonar una alarma.

Dos ex-empleados han presentado una demanda contra Gilead Sciences, alegando que le mintió a la FDA sobre el uso de una planta de fabricación de medicamentos en Corea del Sur, cuando en realidad estaba usando una instalación no registrada en China. Según la demanda civil presentada en septiembre de 2014 en el Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito Norte de California, el ingrediente producido en Synthetics China y utilizado en los medicamentos contra el VIH Truvada y Atripla contenía "fragmentos de algo parecido a vidrio", "partículas negras que parecían goma", "partículas similares al plástico", "pequeñas partículas de piedras" y "fragmentos de metal".

Los denunciantes alegaron que la planta de Gilead en Alberta, Canadá, tenía la tarea de filtrar los contaminantes y ayudar a ocultar dónde se fabricaba el ingrediente.

Dijeron que un lote del ingrediente estaba contaminado con arsénico, cromo y níquel. Otro tenía una peligrosa bacteria llamada Bacillus cereus y, a pesar de todo, Gilead lanzó el producto y no lo retiró del mercado, según la demanda de los denunciantes.

Años después que los denunciantes dejaron de trabajar para Gilead, el fabricante de medicamentos tuvo dos retiros voluntarios de medicamentos contra el VIH en 2014, con unos siete meses de diferencia. En ambos casos se citó la contaminación con partículas rojas de silicona.

Debido a que la FDA tiene poco poder para obligar a un fabricante de medicamentos a arreglar problemas o ejecutar retiros del mercado, los inspectores a menudo señalan las mismas violaciones una y otra vez. Un análisis de KHN encontró que durante la última década 70 plantas farmacéuticas —la mayoría de ellas en los Estados Unidos— fueron penalizadas por la misma infracción por lo menos cuatro veces. Y más de un tercio de esas plantas han retirado productos del mercado en algún momento.

Altaire Pharmaceuticals en Nueva York fue citada cinco veces por los inspectores de la FDA por "procedimientos inadecuados para productos farmacéuticos estériles". En 2013, la compañía retiró 363.746 frascos de gotas de ojos genéricas vendidas en CVS, Target y Walmart por problemas de esterilidad —en concreto, moho— porque el conservante en el producto "puede no ser efectivo" hasta la fecha de caducidad. En total, se le pidió a Altaire que corrigiera 15 infracciones por lo menos dos veces.

KHN intentó ponerse en contacto con Altaire Pharmaceuticals, pero la empresa no respondió.

A oscuras

Aproximadamente un año después del retiro inicial de PharmaTech en 2016, la FDA anunció otro retiro de los mismos medicamentos y la misma bacteria: B. cepacia. Cuando Erin Fox, de University of Utah Health, vio el segundo retiro, pensó que era un error. La alerta decía que había que evitar los medicamentos fabricados por PharmaTech bajo varias etiquetas "y posiblemente [productos de] otras compañías". ¿Qué otras compañías?, se preguntó Fox. ¿Cómo es posible que no sepan cuáles?

Los médicos del hospital le pidieron a Fox que retirara todos los productos fabricados por PharmaTech de las estanterías, pero debido a la laxitud de las leyes de etiquetado, dijo, no podía estar segura de cuáles eran. Las etiquetas de los medicamentos deben incluir sólo al fabricante, la empaquetadora o el distribuidor, no a los tres, por lo que los médicos le sugirieron que llamara a PharmaTech y les preguntara qué otros medicamentos fabrica y para quién.

"Por supuesto" dijo Fox, "no nos dieron esa información".