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Nueva estrategia de Medicare Advantage para bajar el costo de los medicamentos


Susan Jaffe | Kaiser Health News | 10/11/2018, 10:24 p.m.

A partir del próximo año, los planes de Medicare Advantage podrán agregar restricciones a los medicamentos inyectables caros administrados por los médicos para tratar el cáncer, la artritis reumatoide, la degeneración macular y otras enfermedades graves.

Bajo las nuevas reglas, estos planes privados de Medicare podrían requerir que los pacientes prueben primero medicamentos más baratos. Si éstos no son efectivos, entonces los pacientes podrían recibir el medicamento más caro recetado por sus médicos.

Las aseguradoras utilizan esta "terapia escalonada" para controlar los costos de los medicamentos en el mercado de seguros basado en el empleador, así como en el beneficio de drogas recetadas de la Parte D de Medicare, que generalmente cubre los medicamentos comprados en farmacias minoristas o por correo. La nueva opción permite a los planes Advantage, que es una alternativa al tradicional Medicare administrado por el gobierno, extender esa estrategia de control de costos a estos medicamentos recetados.

En el Medicare tradicional, que cubre a 40 millones de adultos mayores o discapacitados, los medicamentos administrados por los médicos están cubiertos por la Parte B de Medicare, que incluye servicios ambulatorios, y la terapia escalonada no está permitida.

Cerca de 20 millones de personas tienen pólizas privadas de Medicare Advantage, que incluyen la cobertura de medicamentos de la Parte D y la Parte B.

Algunos médicos y defensores de los pacientes están preocupados. Dicen que la búsqueda de precios más bajos podría poner en peligro a los pacientes con Medicare Advantage que sufren de enfermedades serias, si no pueden ser tratados rápidamente con el medicamento que fue la primera opción de su médico.

Esta nueva norma es parte de los esfuerzos de la administración por cumplir con la promesa del presidente Donald Trump de reducir los precios de los medicamentos, pero sus críticos dicen que falla a la hora de determinar cuándo un medicamento menos costoso no es efectivo.

"¿Tienes que perder la visión antes de que se te permita usar un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)?”, se preguntó Richard O'Neal, vicepresidente de acceso al mercado de Regeneron, que fabrica Eylea, un medicamento que se inyecta en el ojo para tratar la degeneración macular. En 2016, Medicare pagó $2.2 mil millones por las recetas de Eylea para pacientes del Medicare tradicional, más que cualquier otro medicamento de la Parte B, según datos del gobierno.

Las aseguradoras de Medicare Advantage gastan alrededor de $12 mil millones en medicamentos de la Parte B, en comparación con los $25.7 mil millones que Medicare tradicional gastó en 2016 en dichos medicamentos. Las aseguradoras que adoptan la política de terapia escalonada pueden aplicarla sólo a las nuevas recetas, es decir, a los medicamentos que un paciente no ha recibido en los últimos 108 días.

El cambio de política ofrece a las aseguradoras una nueva herramienta de negociación: las farmacéuticas podrían querer competir, reduciendo los precios, para incluir sus productos en las listas de preferencias de los planes, lo que permitiría a los pacientes recibir los medicamentos sin las condiciones de la terapia escalonada. Eso "fortalece su posición negociadora con los fabricantes", dijo la administradora de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Seema Verma, cuando dio a conocer la nueva medida.

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